1. Kaza Geliyorum Der mi? Ramak Kala’nın Gücü
İş sağlığı ve güvenliğinde “Kaza Geliyorum Demez” sözü yanlıştır. Kaza, geliyorum der; ancak bu sesi duymak için “Ramak Kala” (Near Miss) olaylarına kulak vermek gerekir.
ISO 45001:2018 standardı, sadece yaralanmalı kazaların değil, yaralanma ile sonuçlanmayan olayların (ramak kalaların) da raporlanmasını, araştırılmasını ve kök nedenlerinin bulunmasını zorunlu kılar (Madde 10.2: Olay, Uygunsuzluk ve Düzeltici Faaliyet).
Bu rehberde, bir iş kazası gerçekleşmeden önce “uyarı sinyallerini” nasıl yakalayacağınızı ve yaşanan olaylardan ders çıkararak sisteminizi nasıl güçlendireceğinizi inceliyoruz.
Olay araştırması ve iyileştirme, ISO 45001 sisteminin son halkasıdır. Sistemin bütününü, planlama ve risk yönetimini görmek için ISO 45001 İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) Kapsamlı Belgelendirme Rehberimizi ziyaret edin.
2. Heinrich’in Kaza Üçgeni (Buzdağı Teorisi)
İSG dünyasında kabul gören Heinrich Yasası‘na göre; her 1 büyük (ölümlü/uzuv kayıplı) kazanın altında, 29 küçük yaralanmalı kaza ve 300 adet ramak kala olayı yatar.
Eğer siz piramidin en altındaki o 300 “Ramak Kala” olayını (Örn: Çekicin düşmesi ama kimseye değmemesi, kabloya takılıp sendeleme ama düşmeme) görmezden gelirseniz, istatistiksel olarak o 1 büyük kaza kaçınılmaz olur. ISO 45001, odağınızı piramidin tabanına (önleyici yaklaşıma) çekmek ister.
3. Etkin Bir Olay (Kaza) Araştırması Nasıl Yapılır?
Bir olay (kaza veya ramak kala) meydana geldiğinde, amaç “suçluyu bulmak” değil, “sistemin neresinde açık olduğunu” bulmaktır.
Adım 1: Acil Müdahale ve Kanıt Toplama
Olay olur olmaz ilk iş yaralıya müdahale ve alan güvenliğidir. Hemen ardından deliller kaybolmadan toplanmalıdır:
Fotoğraflar çekilmeli.
Kamera kayıtları alınmalı.
Görgü tanıklarıyla (olay sıcakken) görüşülmeli.
Adım 2: Araştırma Ekibinin Kurulması
ISO 45001, olay araştırmasına çalışanların katılımını (Madde 5.4) şart koşar. Araştırma ekibinde sadece İSG uzmanı değil, o işi yapan çalışan temsilcisi ve bölüm yöneticisi de olmalıdır.
Adım 3: Kök Neden Analizi (Yüzeyden Derine)
En büyük hata, kaza raporuna “Dikkatsizlik” yazıp kapatmaktır. Bu bir kök neden değildir.
Balık Kılçığı (Ishikawa) veya 5 Neden Tekniği kullanılmalıdır.
Soru: Neden düştü? Cevap: Yer yağlıydı.
Soru: Neden yağlıydı? Cevap: Makine sızdırıyor.
Soru: Neden sızdırıyor? Cevap: Conta bakımı zamanında yapılmamış. (Kök Neden: Bakım Planlaması Eksikliği)
→ Risklerinizi olay olmadan önce belirlemek için kullanacağınız teknikleri öğrenmek için ISO 45001 Risk Değerlendirmesi ve Tehlike Belirleme Metodolojisi yazımızı okuyun.
Adım 4: Düzeltici Faaliyet ve Etkinlik Kontrolü
Bulunan kök nedene göre aksiyon alınır (Örn: Bakım planını revize et). 3 ay sonra bu aksiyonun işe yarayıp yaramadığı kontrol edilir.
4. Ramak Kala Bildirim Kültürü Nasıl Oluşturulur?
Denetimlerde en sık duyduğumuz cümle: “Bizim çalışanlar ramak kalaları bildirmiyor.” Bunun nedeni genellikle korku kültürü veya bürokrasidir.
Çözüm Önerileri:
Suçlama Yok (No-Blame Culture): Çalışan, “Kafama parça düştü ama baret kurtardı” dediğinde, “Neden dikkat etmedin?” diye azarlanırsa bir daha asla bildirim yapmaz. Onu, sistemdeki açığı gösterdiği için takdir etmelisiniz.
Kolay Bildirim: Uzun formlar yerine, basit kartlar, WhatsApp hatları veya mobil uygulamalar kullanın.
Geri Bildirim: Çalışan bildirim yaptıktan sonra, yönetimin o konuyu düzelttiğini görmelidir. “Yazdım ama hiçbir şey yapılmadı” algısı, sistemi öldürür.
→ Çalışanların bildirim yapmasını sağlayan güven kültürünü nasıl inşa edeceğinizi öğrenmek için İş Güvenliği Kültürünü İnşa Etmek: Çalışan Katılımı ve Temsilinin Önemi yazımıza göz atın.
5. Yasal ve Standart Boyutu
Yasal Zorunluluk: 6331 Sayılı Kanun (Madde 14), iş kazalarının ve ramak kala olaylarının kaydının tutulmasını zorunlu kılar.
ISO 45001 Gerekliliği: Madde 10.2, her türlü olayın (yaralanma olsun olmasın) dokümante edilmesini ve Düzeltici Faaliyet başlatılmasını ister.
Vertacert denetçileri, “Hiç kazamız veya ramak kalamız yok” diyen bir işletmeye şüpheyle yaklaşır. Çünkü hatasız operasyon yoktur; raporlanmayan operasyon vardır.
